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各级地方政府根据国家法律制定的地方性法规,其侧重点是结合当地实际情况,便于工作人员具体操作实施,所以具有一定的局限性,不能全面完整预测可能出现的个别情形甚至极端情形,这些需要在个案出现时加以调整,行政诉讼就担负起这个职能。
案情介绍
李先生于2017年7月向广州市白云区社保局申请、获批13个月,从8月份起领取失业救济金。从2017年8月起至2018年8月止,由社保局从其失业救济金中按月扣缴统筹医疗保险金(按《广州市社会医疗保险条例》规定属个人参保)。2018年9月入职广州龙华经济发展有限公司,由企业代缴统筹社会保险金,统筹医疗保险金(按《条例》规定属企业参保),李先生各月度足额缴费至今从未中断。
2018年9月25日,李先生突发心肌梗塞,由120救护车送往省武警总队医院抢救治疗,期间包括住院前门诊检查、住院时置放心血管支架等医疗费用共计46,740.64元,至2018年10月4日出院,始终无法通过《广州市社会保障(市民)卡》结算,全部费用由李先生承担。
2018年10月,李先生向广州市社保局和医保局交涉信访,广州市社保局和广州市医疗保险服务中心(即原医保局)的答复是,根据《广州市社会医疗保险办法》(穗府令[2015]第123号)第十二条规定,按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。李先生从2018年9月起在企业参保并缴费,故2018年9月不享受社会医疗保险待遇,2018年10月才可享受社会医疗保险待遇,所以对李先生2018年9月25日至9月30日的医疗费不予报销。李先生无奈只能向广州市荔湾区法律援助处寻求帮助,广东四时律师事务所辜质法律师受广州市荔湾区法律援助处指派,代理了这宗案件。
案件焦点
本案的焦点在于,李先生从2017年8月起至2018年8月止失业,由社保局从其失业救济金中按月扣缴统筹医疗保险金;2018年9月起入职广州龙华经济发展有限公司,由企业代缴统筹社会保险金和医疗保险金。医保中心答复称,根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险办法》(穗府令[2015]第123号)第十二条规定,按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇;失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。李先生从2017年8月至2018年8月由失业保险基金为其缴纳医疗保险,则从2017年8月至2018年8月享受社会医疗保险待遇;2018年9月起在广州龙华经济发展有限公司参加社会医疗保险并缴费,2018年9月不享受社会医疗保险待遇,2018年10月可享受社会医疗保险待遇。那为了避免9月份不能享受社会医疗保险待遇,李先生可否在9月份补交8月份的保险费呢?不行,根据《广州市社会医疗保险条例》规定,参保人员在本统筹区内不得重复参保,李先生8月份已由失业保险基金为其缴纳医疗保险,不能重复由单位再缴。这样就出现了李先生按规定每月足额缴纳医疗保险费,却在9月份不能享受社会医疗保险待遇的情形。而李先生突发心脏病产生的医疗费又恰好是在9月份。
诉讼策略
我们先来看医保中心答复所依据的有关法律规定:
《广州市社会医疗保险办法》(穗府令[2015]第123号)第十二条规定“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇;失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇”。
《广州市社会医疗保险条例》第十四条规定“参保人员不得同时参加本统筹地区的职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险,也不得同时参加本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险”(就是不得重复参保),第十五条规定“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇”,第二十条规定“参加城乡居民社会医疗保险的人员,应当在规定的缴费时段内按保险年度缴纳城乡居民社会医疗保险费,享受已缴费年度的社会医疗保险待遇”。
《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(人社部发[2011]77号)第六条规定“领取失业保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇,享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致,不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇”。
从以上地方法规和部门规章看,李先生确实在9月份不能享受医保待遇。对行政机关提起行政诉讼,通常的思路就是具体行政行为违法或者违反程序。本案如果按照通常的思路,以医保中心的答复违法或者违反程序为由提起行政诉讼,显然不可能胜诉,本案诉讼只要去纠缠于医保中心的答复所依据的规定,李先生就会陷入被动。鉴于此情况,本案必须另寻思路,辜律师首先想到的是设立社会医疗保险制度的目的是什么?制定社会医疗保险法律的宗旨是什么?设立社会医疗保险制度的目的、社会保险法律、法规的立法精神,在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利,而不是限制其权利。《中华人民共和国社会保险法》第一条规定:“为了规范社会保险关系,维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会和谐稳定,根据宪法,制定本法。”李先生按规定每月按时足额缴纳医保费从未间断,本应获得社会医疗保险的保障,但医保中心的答复使其出现仍然有不能获得社会医疗保险保障的情况,这种情况不符合设立社会医疗保险制度的目的,也不符合制定社会保险法律、法规的宗旨和立法精神。所以本案诉讼应从这个角度出发,抛开地方法规不谈,不去纠缠考究地方法规的意思和字眼,这样才能在诉讼中占据主动。
法院审理
因为本案起诉一开始就是围绕着设立社会医疗保险制度的目的和制定社会保险法律、法规的宗旨和立法精神展开,而设立社会医疗保险制度的目的和制定社会保险法律、法规的宗旨和立法精神本身就没有争议,医保中心对此也不可能提出异议,所以本案审理的重点就变成了李先生的情况是否违背设立社会医疗保险制度的目的和制定社会保险法律、法规的宗旨和立法精神,医保中心的答复是否违反了设立社会医疗保险制度的目的和制定社会保险法律、法规的宗旨和立法精神。
法院审理认为,医保中心对李先生申请作出处理时所援引的相关理由和依据,客观上将造成无论是否中断缴纳医疗保险费用,失业人员在重新就业的当月必然不能享受相应职工医疗保险待遇的结果,这既与社会保险“先缴纳费用、后享受待遇”的基本原则相违背,亦明显不合理。此外,在劳动者并未发生法定情形而需要涉及到医疗费用报销事项时,其“享受医疗保险待遇”只是理论上的权利,具体到本案,李先生缴纳医疗保险费用从未中断,只要其在领取失业保险金当月并未因发生法定情形而办理了医疗费用报销,其在重新就业的当月因发生法定情形而申请办理医疗费用报销,并不构成重复享受待遇,亦不对国家、集体和他人合法权益造成损害。最终一审法院和二审法院均判决撤销医保中心的处理决定,责令医保中心对李先生申请办理医疗费用报销业务重新作出处理。李先生胜诉,医保中心一审、二审均败诉。
结语
随着本案一锤定音,与本案当事人情况相同的参保者,医保中心将同样必须给予报销,《广州市社会医疗保险办法》也可能将会进行相应修改,这样受益的不仅仅是本案的当事人,与本案当事人情况相同的参保者也都受益,正如二审判决书所说:“上诉人(医保中心)在上诉状中承认其每年都会多次遇到类似被上诉人(李先生)的事件,纠纷无法得到妥善解决,亦可见上诉人在处理类似问题时对法律政策的理解把握存在不足,不利于有效保障劳动者的合法权益,且容易引发行政争议。”,这既是对判决结果的支持,也是司法对行政监督职能的具体体现。